高血压之高血压急症 [复制链接]

高血压急症是指短时间内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞mmHg和（或）收缩压＞mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。

高血压急症可以发生在高血压患者，表现为高血压危象或高血压脑病；也可发生在其它许多疾病过程中，主要在心、脑血管病急性阶段，例如脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑梗塞、急性左心室心力衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层和急、慢性肾功能衰竭等情况时。

高血压危急症患者有严重的急性或进行性靶器官损害的证据，需要在数分钟至1h内迅速将血压降至安全水平。并静脉途径给予适宜有效的降压药物治疗，首选药物是硝普钠。高血压重急症患者就诊时没有或仅有轻微靶器官损害，需要在数小时到24h内将血压降至安全水平，否则会恶化成高血压危急症。对此类病人一般可在急诊观察室或门诊密切观察随访下进行治疗，采用口服降压药，首选药物是可乐定和硝苯地平（心痛定）。

一、高血压急症治疗药物选择及降压理想水平(见下表)

高血压急症病名

首选药物

避免应用药物（原因）血压

血压降低标准

急进型恶性高血压

硝普钠、卡托普利、依那普利、硝苯吡啶、尼卡地平、肼苯哒嗪

逐渐降至～/90～mmHg（19.95～21.28/11.97～13.3kPa）

高血压脑病

硝普钠、柳胺苄心定、尼卡地平、酚妥拉明

甲基多巴、利血平（镇静）、肼苯哒嗪（增加脑血流量）、二氮嗪（降低脑血流量）

在数分钟内将血压降至

～/～mmHg

（21.3～24/13.3～14.6kPa）

高血压伴脑出血

柳胺苄心定、尼卡地平、阿弗那特、酚妥拉明、硝普钠

同上

收缩压≥mmHg（26.6kPa）或舒张压≥～mmHg（16～17.3kPa）时应立即降压至～/90～mmHg（20.0～21.3/12.0～13.3kPa），或开始降压不超过用药前血压的20%

高血压伴蛛网膜下腔出血

同上

同上

将收缩压维持在～mmHg（19.16～21.17kPa）

高血压并发急性左心衰竭

硝普钠、卡托普利、依那普利、硝酸甘油、尼卡地平、

柳胺苄心定、Esmolol和其他β阻滞剂（降低心排出量）

降至正常水平

高血压并发急性冠状动脉功能不全

硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、Esmolol

肼苯哒嗪（增加心脏作功）二氮嗪

降至正常水平

儿茶酚胺过量释放如嗜铬细胞瘤

酚妥拉明、柳胺苄心定、硝普钠

所有其他降压药物

降至正常水平

主动脉夹层血肿

阿弗那特，硝普钠＋Esmolol、β阻滞剂

肼苯哒嗪（增加心排出量）二氮嗪

收缩压降至～mmHg（14.74～16.08kPa）

严重烧伤

柳胺苄心定、硝普钠

降至正常水平

围手术期高血压

硝酸甘油、柳胺苄心定

阿弗那特（肠和膀胱肌力弛缓）

降至正常水平

二、药物应用

1.治疗高血压急症的口服药物

药物

单次剂量

（mg）

持续剂量

（mg）

作用开始时间（min）

作用高峰时间（min）

持续时间（h）

用法

联合

用药

不良反应

卡托普利

6.25～50

12.5～25，2次/d

50，3次/d

15

1.5

4～6

含服

口服

利尿剂

突然血压下降、

咳嗽

依那普利

5～10

10，2次/d

4～6

24

含服

口服

咳嗽

硝苯吡啶

10～20

10～20，3次/d

5～10

0.5

3～5

含服

口服

加用小量β阻滞剂

低血压

头痛、面红

可乐定

0.～0.15

必要时每小时服0.15，直至总量0.75

30～60

1.5～4

8～12

口服

低血压

恶心、抽搐

长压定

2.5

2.5，4次/d每2～3d增加1次剂量，总量40/d以下

12

口服

利尿剂

β阻滞剂

水钠潴留、

心动过速、生毛

2.用于高血压危象的注射用药（表A用于高血压危象的注射用降压药物）

剂量和用法

起效时间

持续时间

不良反应

硝普钠

0.25～10ug/kg.min静滴

立即

1～2min

恶心、呕吐、肌肉颤动、出汗、硫氰酸盐中*

硝酸甘油

5～ug/kg.min静滴

＜5min

30min

心悸、头痛、心动过速、面潮红

酚妥拉明

5～10mg静注或0.2～0.5mg/min静滴

1～2min

5～10min

3～10min

1～4h

心动过速、头痛、潮红

尼卡地平

5mg静注，每15min增加1～2.5mg，累积量＜15mg；或5～15mg/h静滴

尼莫地平

15～45ng/kg.min静滴

头痛、面红、心率加快

艾司洛尔

起始剂量0.05mg/kg.min，可渐增至最大剂量0.5mg/kg.min静滴

1～2min

10～20min

低血压、恶心

乌拉地尔

10～50mg静注

15min

2～8h

头昏、恶心、疲倦

地尔硫卓

静注5～10mg，静滴5～15ug/kg.min

低血压、心动过缓

二氮嗪

静注每次50～mg，累积量＜mg；静滴15～30mg/min

1～5min

2～12h

低血压、心绞痛、心动过速

拉贝洛尔（柳胺心定）

静注每次20～60mg，累积量＜mg；静滴0.5～2mg/min

5min

3～6h

直立性低血压、支气管痉挛、心脏传导阻滞

利血平

肌注每次0.5～1mg，必要时6h后可重复

1～2h

4～6h

鼻塞、心动过缓、精神抑郁

（表B治疗高血压急症注射药物治疗）

药名

剂量与用法

作用开始

时间（min）

持续时间

联合用药

不良反应

血管扩张剂

硝普钠

50mg加入10%GSml以25～ug/min静滴

即刻

停药后

2～15min

代替用药：硝苯吡啶、卡托普利、哌唑嗪

低血压、恶心、呕吐、肌肉抽搐、硫氰酸盐中*

氨苯甲噻二嗪

50～75mg/次不稀释静脉注射（10～30s内），降压不满意，每隔5min可重复上剂量总剂量mg

即刻3～5min作用达高峰

4～12h

β阻滞剂、呋喃苯胺酸、甲苯磺丁脲

心动过速、心绞痛发作、心衰加重、高血糖

硝酸甘油

10～20mg加入10%GSml以5～ug/min静滴

2～5min

持续滴注

头痛、低血压、心动过速

肼苯哒嗪

首次剂量10mg在5分钟内静注，然后mg加入10%GS～0ml静滴

5～10min

持续滴注

β阻滞剂、利尿剂

心动过速、面红、心绞痛、加重心衰

交感神经阻滞剂

酚妥拉明

5～10mg加入10%GS20ml静注，血压下降后按0.1～2mg/min静滴

即刻

持续静滴

立位低血压、脸色变白、心动过速

阿弗那特

～mg加入10%GS～ml中静滴，按0.5～4mg/min滴速静滴

5～10min

持续静滴

尿潴留、肠麻痹、立位低血压、视物模糊

柳胺苄心定

50mg加入10%GS40ml，以5mg/min静注，15min后可重复一次。总剂量～mg

5～10min

0.5～3h

支气管痉挛、心脏

传导阻滞、立位低血压

甲基多巴

～mg加入10%GSml内30min滴注，4～6h可重复一次

～min

滴注

嗜睡、药物热、肝损害

三、确定降压目标值与控制性降压

高血压危象的最佳治疗是既能使血压迅速下降至安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害，又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌流不足。业已发现，无论正常血压者或高血压患者，脑的自动调节机制下限均约比休息的平均动脉压低25%，因此，高血压危象的治疗目标，是根据各患者的具体情况，在数分钟至数小时内使平均动脉压（MAP）降低20%～25%，即舒张压降至～mmHg，收缩压降至mmHg或MAPmmHg左右。如果治疗开始后发现有重要器官缺血的症状与体征，血压降低幅度应更小些，甚至暂停降压；但并发急性左心衰竭、急性心肌缺血（如心肌梗死）、急性主动脉夹层血肿等患者，血压应降至正常。血压降至上述初步治疗目标后，应维持数天，在随后的1～2周内，可酌情逐步将血压降至正常。

四、合理选择降压药物

高血压急症处理对降压药的选择，要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心排出量和脑血流量。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫卓注射液相对比较理想。在大多数情况下，硝普钠往往是首选的药物。

五、避免使用的药物

应注意有些降压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌肉注射的降压作用起始较慢，如果短时间内反复注射又导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压；引起明显嗜睡反应，干扰对神志状态的判断。因此，不主张用利血平治疗高血压急症。治疗开始时也不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因此多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。

六、常见高血压危象的降压治疗要点

这些危象作为心血管急症均需要采用综合性治疗措施，此处仅介绍降压治疗的要求和方法。

1.高血压脑病：首选硝普钠，亦可用二氮嗪、拉贝洛尔。近年来多推荐静脉滴注硝酸甘油以代替硝普钠用于各种危象，该药作用也十分迅速，且血流动力学监测简便，副作用少。亦可应用利血平肌注。降压不宜过快，一小时内平均动脉压降低20%～25%，或舒张压降至mmHg为宜。

2.蛛网膜下隙出血：收缩压超过mmHg时应降压治疗，首选尼莫地平或尼卡地平，在6～12h内将平均动脉压降低20%～25%，或达到目标水平～/mmHg。降压过程中如临床状况恶化应停药使血压回升至原来水平。

3.颅内出血：血压低于/mmHg者无须降压；如血压在～/～mmHg范围内可静脉给予拉贝洛尔，亦可口服拉贝洛尔、硝苯地平或卡托普利，口服无效者仍应静脉给药；血压超过/mmHg者宜静脉应用拉贝洛尔；舒张压超过mmHg者宜使用硝普钠。目标血压为：原来血压正常降至～/mmHg，高血压降至/mmHg。

4.脑梗死伴高血压：参照颅内出血的降压方案，亦可应用尼莫地平，有较好疗效。

5.急性主动脉夹层：应迅速降压，15～30min内使收缩压降至～mmHg，平均动脉压降至≤80mmHg。首选硝普钠静脉滴注，同时缓慢静脉应用β受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔或普萘洛尔，使心率降至60次/分左右，亦可应用拉贝洛尔。

6.急性左心衰竭和肺水肿：如血压≥/～mmHg，宜应用硝普钠使之降至接近正常水平，亦可静脉滴注硝酸甘油。

7.不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：血压显著增高者首选硝酸甘油静滴，使之降至舒张压mmHg左右或直至症状改善。如血压极高或硝酸甘油无效，应改为硝普钠。

8.高血压急症：血压严重升高的急进型恶性高血压应在数小时至24h内使血压逐渐降至目标水平～/～mmHg，或平均动脉压降低20%～25%。

七、需要注意的几点方面

1.除吲哚洛尔和醋丁洛尔，大多数β受体阻滞剂缺乏内在拟交感作用，故对血液动力学有不利影响，降低心率、心输出量，影响心、脑、肾的血供，除主动脉夹层动脉瘤外，β受体阻滞剂不宜使用。

2.除非有明确指征（如充血性心力衰竭和肺水肿），高血压急症早期治疗阶段常常伴有血管内容量不足。故不应使用利尿剂。经过几天非利尿降压治疗后，血容量可恢复正常甚至出现高容量状态，此时可加用小剂量利尿剂，增强降压效果。

3.避免同时给予多种静脉和（或）口服药物以免血压骤降。

八、高血压急症治疗常用药物选择

1.硝普钠

是治疗高血压急症的首选药物。适用于原发性高血压引起的急性左心衰竭等。

硝普钠mg+5%葡萄糖50ml液体中，通过微泵输入。起始量为0.5～1μg/kg·min，根据临床情况逐渐追加药量，直至出现满意的临床效应。极量是μg/kg·min。用于心力衰竭时滴注速度从小剂量开始，初为12.5～25μg/min，根据临床征象和血压等调节。其由肾脏缓慢排出，半衰期4～7天，应新鲜配置（12小时用完），避光，连续用药72小时应注意硫氰酸盐中*。肾功能不全及甲状腺功能低下者慎用。

2.硝酸甘油

适用于高血压合并心绞痛或急性心肌梗塞。也适用于冠脉旁路手术前后的高血压病人。对选用硝普钠有禁忌证者可试用此药。将硝酸甘油5～20mg加入5%葡萄糖溶液～ml内静滴，开始可用5μg/min，逐渐增加至20μg/min，副作用有头晕、头昏、头痛及心动过速等。

3.氯苯甲噻二嗪、低压唑

是一种非利尿性噻嗪类，直接松弛平滑肌，降低周围血管阻力，使血压急剧下降。有反射性心动过速。还有抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，可产生暂时血糖增高，通常12h内作用消失。开始时，肾血流量下降，以后增加，可产生水钠潴留。有时需用普萘洛尔、呋喃苯胺酸、甲苯磺丁脲对抗上述副作用。静脉注射，于1～5min时血压下降最明显，随后10～20min时，血压相对回升。因该药能与血浆蛋白结合而失效，故须快速静脉推注，在10～30秒内注射完毕。常规用量是5mg/kg，但1次推注血压骤降，引起心脏供血不足。因此，均先用75mg卧位快速静注或滴入，以后每10～15min重复给mg，直至血压降至理想水平。适用于高血压急症中的高血压脑病，急进型恶性高血压。

4.肼苯哒嗪

为小动脉扩张药，降低舒张压大于降低收缩压，反射性地使心率加快，心排出量增加，并可改善肾血流量。适用于急慢性肾炎引起的高血压。一般常规剂量是10～20mg加入5％葡萄糖溶液20ml内，以每分钟1mg速度缓慢静注。在10～20min内出现血压下降，维持作用2～9h，需要时以50mg加入ml溶液内持续静滴。有头痛、心动过速及水钠潴留等副作用。有冠心病心绞痛及心功能不全者忌用。

九、交感神经阻滞剂

1.酚妥拉明（苯胺唑啉，瑞吉亭，利其丁）

为α受体阻滞剂。最适用于血中儿茶酚胺增高的高血压急症患者，如嗜铬细胞瘤、服单胺氧化酶抑制剂所致高血压急症病人，以及骤然停服可乐定血压反跳等。静脉给药，每次2～5mg加入10%葡萄糖溶液内静脉滴入，每10min重复1次。待血压下降后改为10～20mg加入10%葡萄糖溶液ml内静脉滴入，密切观察血压调整滴速，维持降压效果。副作用：可引起心动过速，快速心律失常，心绞痛发作。严重者可引起低血压、腹泻、溃疡病活动等，应注意。

2.阿弗那特

是一种速效、短效的神经节阻滞剂，有明显降压作用。常用量为～mg加入5%葡萄糖溶液ml中静滴，每分钟0.5～4mg，应根据血压调整滴速。副作用有肠梗阻、尿潴留、滞产，加重心力衰竭，一般仅能用24～48h。适用于急性期高血压并发夹层动脉瘤。

3.拉贝洛尔（柳胺苄心定）

本药兼有α受体及β受体阻滞作用。通过降低周围血管阻力，迅速降低血压。心输出量降低不显著，不降低心功能及脑血流量，可增加肾小球滤过率，故对高血压伴心功能不全，心绞痛和心肌梗塞患者，慢性肾功能不全，无不良影响。在血压下降同时，亦不减少脑血流量。适用于心肾功能不全的高血压急症。开始作用时间5～10min，降压疗效维持30min至3h，个别长达24h。剂量为1～2mg/min，平均剂量为75mg。亦可采用第1小时20mg，第2小时40mg，第3小时80mg。直到获得满意降压水平。副作用有尿潴留、肠麻痹及直立性低血压。儿童、孕妇及哮喘、脑溢血忌用静滴。

4.可乐定

该药物为α2肾上腺素受体兴奋剂。首次剂量0.1～0.2mg，而后每小时不超过0.2mg，总量不超过0.8mg，口服初剂后30～60min开始逐渐降压，90min达高峰，作用持续时间达8～12h。本药亦可静脉或肌肉注射，初剂量0.15mg，必要时，30min后可重复治疗。本药有口干、便秘、乏力、嗜睡、心动过缓等副作用。对老年降压显著，应减少用量为0.05mg。

十、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

近年来，医院舌下含服卡托普利或硝苯吡啶作为高血压急症的急诊治疗。一般前者用量12.5～25mg/次，后者10mg/次，每日3～4次，根据病情变化适当增减量或口服次数。亦有报道用卡托普利25mg与硝苯吡啶10mg同时舌下含服，15～30min后无效可重复一次。总有效率达96.4%。舌下含服5min后血压明显下降，15min后达高峰值，一般持续4h，最长可达12h。国内用舌下含服卡托普利与硝苯吡啶治疗高血压或高血压急症，均收到良好疗效。用依那普利治疗舒张功能不全高血压合并心力衰竭者，每次10mg，每日2次。国内现有依那普利，培哚普利，后者作用强、维持时间长。该类药物不仅阻断循环RAS，更重要的是阻断组织RAS，抑制局部自分泌和旁分泌作用、改善器官和细胞功能。适用于急进型高血压，尤其对高血压急症伴心力衰竭者更为适宜。

十一、钙拮抗剂

1.硝苯吡啶

直接作用于血管平滑肌，使血管扩张，同时有选择性扩张冠状动脉，脑小动脉，从而改善心、脑血流的灌注。适用于急进型高血压，恶性高血压，尤其适用于高血压性心脏病等。常用剂量为10～20mg舌下含服。5～10min开始显效。最大效应为30～40min，其收缩压、舒张压和平均压分别下降48±24mmHg（6.5±3.2kPa）、30±18mmHg（4.1±2.3kPa）和40±20mmHg（5.2±2.7kPa）。血压下降到理想水平后，可用10～20mg每日3次维持。对老年患者，肾性高血压及肾功能不全患者均适用。

2.尼卡地平

为第二代钙拮抗剂代表性药物。临床上选择地作用于脑血管和冠状动脉，是其

他钙拮抗剂的2倍。对外周血管也有强的扩张作用。扩冠作用强于或相当于硝苯吡啶，但对心肌抑制作用比硝苯吡啶小90%。

30mg，每日3次，一般口服后30min生效，血浆药物浓度于口服后1h达高峰，最大效应30min至90min维持3h，血浆半衰期约5h。尼卡地平最适用于高血压性心脏病，冠心病引起左心衰竭者。

3.尼群地平

为第二代钙拮抗剂，直接作用于平滑肌扩张周围小动脉，从而使血压下降。舌下含服用30mg者，10～30min开始降压，1～2h达高峰。

4.依拉地平

是第二代钙拮抗剂，静脉给药，从1.2、2.4、4.8和7.2μg/（kg·h）逐渐增量，每个剂量都用3h。结果：当输入7.2μg/（kg·h）时，血压明显下降，安全无副作用，对轻度心衰亦无副作用。适用于治疗高血压急症的病人。

转自：白衣*金眼